Автор: Татьяна ПЕСТРИКОВА, Елена ЮРАСОВА

Акушерские кровотечения, в том числе кровотечения во время беременности, в родах, в послеродовом периоде, представляют одну из основных проблем современного акушерства. В России в структуре материнской смертности акушерские кровотечения составляют 23, 1% (2003 г.). Ежегодно от акушерских кровотечений в РФ умирают от 80 до 100 женщин репродуктивного возраста.

Введение

Около 5% женщин во время беременности отмечают выделения крови из половых путей различной степени интенсивности, от мажущих выделений до профузных кровотечений, которые за очень короткое время могут привести к смерти. В большинстве случаев дородовые кровотечения -это минимальные кровянистые выделения, часто после полового контакта, за счет травматизации рыхлой наружной части шейки матки. Причинами кровотечения второй половины беременности могут быть невынашивание, варикозное расширение вен влагалища, наружных половых органов, полипы шейки матки, цервициты, рак шейки матки. Иногда пациентка может принять за влагалищное кровотечение геморрой и даже гематурию, но истинная причина легко определяется при обследовании.

Во второй половине беременности особого внимания требуют две причины кровотечения, поскольку они могут вызвать заболевание или смерть матери, плода, - это предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Предлежание плаценты

Предлежание плаценты (placenta previa) - это аномальное прикрепление и расположение плаценты над внутренним зевом или в непосредственной близости от него, перед предлежащей частью плода. Распространенность данной патологии составляет в среднем один случай на 200-250 беременностей. На частоту патологии влияет, в первую очередь, число беременностей в анамнезе, поэтому у нерожавших она составляет один случай на 1000-1500, а у многорожавших - один случай на 20 беременностей.

Факторами риска предлежания плаценты являются дистрофические изменения эндометрия, связанные с воспалительными процессами после предшествующих абортов, родов, а также с нарушением кровообращения после оперативного вмешательства (кесарево сечение, энуклеация миоматозного узла, диагностические выскабливания и т.д.). Как правило, подобная ситуация возникает при большом числе беременностей, у возрастных пациенток, при наличии аномалий развития половых органов, гипотрофии эндометрия, обусловленной генитальным инфантилизмом, а также у курящих женщин. В некоторых случаях, таких как беременность двойней или отек плаценты, уже только из-за своих больших размеров плацента может располагаться над внутренним зевом канала шейки матки. Причиной предлежания плаценты может быть сниженная протеолитическая активность хориона к моменту имплантации, поэтому плодное яйцо смещается к области нижнего сегмента матки.

Классификация предлежания плаценты включает полный, или тотальный, вариант, когда внутренний зев шейки матки полностью закрыт плацентарной тканью; частичный вариант (боковой, краевой), если край плаценты закрывает только часть внутреннего зева шейки матки; вариант низкого расположения плаценты в непосредственной близости (в пределах 2 см), но без соприкосновения с внутренним зевом шейки матки.

Диагностика предлежания плаценты основывается на данных анамнеза, жалобах пациентки, данных клинического осмотра и данных дополнительных методов исследования (УЗИ). Основным клиническим симптомом предлежания плаценты является наружное кровотечение яркокрасной кровью различной интенсивности и длительности. Первое кровотечение, связанное с предлежанием плаценты, обычно развивается с 29-30-й недели беременности, но бывают и более ранние проявления, что в определенной степени может свидетельствовать о наличии выраженного варианта (полный, боковой). Кровотечение может быть значительным. Почти всегда оно прекращается самостоятельно, непрекращающееся кровотечение может быть спровоцировано влагалищным исследованием или какой-либо травмой. Кровотечение вызывается отслойкой части плаценты от стенки нижнего сегмента матки, возможно, в результате маточных сокращений. Пациентки описывают, как правило, внезапный характер начала кровотечения без каких-либо предшествующих симптомов (среди полного покоя). Предлежание плаценты само по себе не вызывает боли, если только не совпадает с началом родовой деятельности. Кровотечение при предлежании плаценты возникает на фоне нормального тонуса матки (симптом "мягкой", "тестоватой" матки). Объем теряемой крови непосредственно зависит от степени предлежания плаценты и более выражен при полном и боковом варианте. Как правило теряемая кровь имеет материнское происхождение, однако возможен незначительный компонент крови плода при разрыве некоторой части ворсин плаценты. Каждое последующее кровотечение бывает более длительным и обильным, что приводит к анемизации пациенток.

Кровотечения во время беременности при предлежании плаценты встречаются в 34% случаев, в процессе родов - в 66%.

Характерными особенностями при предлежании плаценты являются частое развитие у беременных гипотензивного синдрома (стойкая артериальная гипотония при нормальны) исходных цифрах АД), а также уменьшение прироста объема циркулирующей крови (ОЦК), что снижает толерантность к кровопотере в раннем послеродовом периоде. Дефицит ОЦК при предлежании плаценты обусловлен уменьшением как эритро дитарного, так и плазменного компонентов крови. Вышеперечисленные факторы способствуют развитию геморрагического шока, особенно при невосполненной кровопотере.

При объективном обследовании у пациенток с предлежанием плаценты часто обнаруживается наличие неправильного положения плода (поперечное, косое) или тазового предлежания. При головном предлежании некоторые исследователи указывают на задний его вид. Предлежащая часть плода при головном или тазовом предлежании находится высоко над входом в малый таз. Пальпаторно при предлежании плаценты можно ощутить "тестоватость" в нижних отделах матки, при аускультации - пульсацию плацентарных сосудов.Подтвердить диагноз предлежания плаценты возможно при выполнении влагалищного исследования или непосредственно при проведении оперативного родоразрешения (кесарево сечение). Дополнительно о локализации плаценты можно судить по месту разрыва плодных оболочек. При влагалищном исследовании, в зависимости от степени раскрытия маточного зева, можно пальпировать только плацентарную ткань, часть ее или край с оболочками, шероховатые оболочки (при низкой плацентации ), "тестоватость" в сводах при сформированной шейке матки. Несмотря на информативность влагалищного исследования как метода диагностики, без веских показаний (необходимость решения вопроса о методе родоразрешения, выполнение амниотомии) проводить его нецелесообразно, так как риск провоцирования или усиления кровотечения остается высоким. При возникших показаниях (подозрение на рак шейки матки и т.д.) осмотр шейки матки в зеркалах (использовать теплые зеркала) и влагалищное исследование необходимо проводить в условиях развернутой операционной, с катетеризацией периферической вены и запасом компонентов крови (свежезамороженная плазма, эритромасса, эритровзвесь).

УЗ-диагностика является наиболее распространенным, безопасным и точным (98%) методом диагностики предлежания плаценты, особенно при ее расположении на передней или боковых стенках матки. Труднее определить отношение плаценты к внутреннему зеву шейки матки, если она располагается по задней поверхности нижнего сегмента. Широкое применение УЗ-диагностики позволяет выявлять предлежание плаценты на ранних сроках беременности. Однако только в 5% случаев предлежание плаценты сохраняется до момента родов, поскольку рост нижнего и верхнего сегментов матки в большинстве случаев ведет к "миграции" плаценты от внутреннего зева цервикального канала. Вероятность смещения плаценты уменьшается с увеличением срока беременности в момент обнаружения предлежания.

Тактика ведения пациенток с предлежанием плаценты в дородовом периоде заключается в срочной госпитализации, стабилизации гемодинамики, профилактике внутриутробной гипоксии плода (актовегин), пролонгировании беременности, которое осуществляется за счет назначения сульфата магния, спазмолитиков, применения р-адреномиметиков (гексопреналин ) с последующим консервативным наблюдением до наступлении зрелости плода. Назначение р-адреномиметиков возможно только для снятия возбудимости матки, их не рекомендуется применять при наличии кровянистых выделений.

В.Садаускас и соавт. (1983) предложили при предлежании плаценты после остановки кровотечения проводить циркуляторное обшивание шейки матки на любом сроке (до 36 недель). В данных случаях постоянное пребывание пациентки в стационаре становится нецелесообразным, и она может быть выписана для дальнейшего амбулаторного наблюдения. Для устранения повышенного тонуса матки (в амбулаторных условиях) пациенткам можно рекомендовать прием препарата магне В6. Амбулаторное наблюдения за беременной проводится при соблюдении ряда условий, к которым помимо наложения циркуляторного шва на шейку матки относятся высокая мотивация (пациентка должна ясно понимать рекомендации врача и строго выполнять их), постоянное присутствие взрослого человека для оказания помощи в экстренной ситуации и наличие транспорта для доставки женщины в стационар.

Тактика ведения пациенток с предлежанием плаценты в интранатальном периоде заключается в родоразрешении при сроке беременности 36 недель и более, после подтверждения зрелости легких плода. Обычно выполняют операцию кесарева сечения. Влагалищное родоразрешение может быть показано при преждевременных родах и частичных вариантах предлежания плаценты, при внутриутробной гибели плода или пороках его развития, несовместимых с жизнью, в случае, если край плаценты не соприкасается с внутренним зевом (при живом плоде). При влагалищном родоразрешении показаны проведение амниотомии и родовозбуждение (родоусиление) с помощью внутривенного капельного введения окситоцина. В подобных ситуациях врач должен быть уверен, что роды могут быть проведены с небольшой кровопотерей. Выполняя такой вариант родоразрешения, он должен быть постоянно готов к переходу к кесареву сечению по материнским показаниям.

Осложнения у плода при предлежании плаценты могут быть обусловлены как его незрелостью, так и наличием врожденных пороков развития. Частота сопутствующих пороков развития плода в 2 раза выше, чем при обычной локализации плаценты. Наиболее тяжелыми из них являются аномалии центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Обнаружив предлежание плаценты, следует провести тщательное обследование плода для исключения возможных пороков развития.

Осложнения у женщины при предлежании плаценты могут быть обусловлены ее приращением (патологическое прикрепление ворсин к стенке матки и даже их прорастание в нее). Данная патология возникает в популяции редко (один случай на 7000 беременностей). При прирастании предлежащей плаценты (placenta previa accreta) слабо развитая децидуальная оболочка нижнего сегмента матки мало резистентна ктрофобластической инвазии. Это тяжелое осложнение, по данным разных авторов, развивается в 5-15% случаев предлежания плаценты, но намного чаще бывает у пациенток с несколькими операциями кесарева сечения в анамнезе (25% - с предлежанием плаценты и одним предшествующим кесаревым сечением, 60% - с предлежанием плаценты и двумя предшествующими кесаревыми сечениями). При этом в процессе отделения плаценты возникает массивное маточное кровотечение. Врачи, выполняющие операцию кесарева сечения при placenta previa accreta, должны помнить, что именно при отделении плаценты возникает профузное маточное кровотечение, требующее в дальнейшем расширения оперативного вмешательства (удаление матки).

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП, или separacio placenta normaliter inserte) обозначает отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки, произошедшее до рождения плода (во время беременности, в первом, втором периоде родов). ПОНРП и предлежание плаценты имеют общие симптомы, основным из них является кровотечение из влагалища. Другие клинические проявления различаются и могут служить для дифференциальной диагностики. Наиболее важные из них чувство дискомфорта в животе и болезненные сокращения матки.

ПОНРП начинается с кровоизлияния в децидуальную оболочку, которое, постепенно нарастая, формирует отслойку плаценты и способствует дальнейшему кровотечению. Причина первичного кровоизлияния неизвестна.

Факторы риска развития ПОНРП подразделяют на две группы - предрасполагающие и непосредственные.

К предрасполагающим (фоновым) факторам относятся изменения сосудистой системы материнского организма (васкулопатия, повышенная проницаемость и ломкость сосудов). Последние наблюдаются при тяжелых формах гестоза, наличии у женщины хронической гипертензии, гломерулонефрите, сахарном диабете, хронической соматической патологии матери инфекционного генеза, пороках сердца и т.д. Имеют значение воспалительные, дегенеративные и другие патологические процессы в матке и плаценте, возникающие при хроническом эндометрите, миоме матки (особенно при подслизистом расположении узлов), пороках ее развития, перенашивании беременности и т.д. Предрасполагает к развитию ПОНРП перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, крупный плод).

Предрасполагающих факторов для ПОНРП обычно недостаточно. Нужны причины, непосредственно воздействующие на плаценту и матку, к которым относятся травмы и нервно-психические воздействия (удар в живот, падение на живот, грубо проведенные манипуляции при наружном акушерском повороте плода, короткая пуповина, плотные плодные оболочки, внезапное излитие околоплодных вод при многоводии, быстрое рождение первого ребенка при двойне, испуг, нервное потрясение и т.д.).

Последние исследования доказали опасность употребления беременной женщиной кокаина, который вызывает выраженную вазоконстрикцию и в некоторых случаях способен спровоцировать внезапную отслойку плаценты. Отслойка может последовать за травмой, даже не очень тяжелой. Большую опасность представляют автомобильные аварии, причем в ряде случаев причиной травмы являются ремни безопасности. Прямая травма живота не обязательна, достаточно резкого воздействия на любой участок тела внешней силы, вызывающей повреждение вследствие ударной и противоударной волны.

Как правило, в развитии ПОНРП играет роль сочетание факторов обеих групп, но преимущественно это фоновые причины. Насильственное отделение плаценты изолированно встречается редко.

Механизм ПОНРП охватывает несколько этапов. Обычно ПОНРП начинается на незначительном участке плацентарной площадки, что вызывает нарушение целостности маточно-плацентарных сосудов и приводит к кровотечению. Кровь начинает скапливаться между плацентой и стенкой матки, если отслаивание локализуется далеко от края плаценты, вследствие чего на месте отслаивания образуется ретроплацентарная гематома, которая, постепенно увеличиваясь, усиливает процесс. Растяжение плацентарной площадки может быть настолько значительным, что в предлежащих отделах маточной стенки образуются надрывы, достигающие серозной оболочки и даже распространяющиеся на нее. При этом толща стенки матки пропитывается кровью (матка Кувелера).

В результате поражения миометрия и ретроплацентарного свертывания крови в материнский кровоток выделяется большое количество тромбопластина. В тяжелых случаях происходит внутрисосудистое свертывание вследствие выпадения фибрина (ДВС-синдром). В результате дефицита фибриногена в периферической крови развивается гипофибриногенемия с выраженным кровотечением не только из матки, но и из других органов.

Если изливающаяся кровь отслаивает нижний полюс плаценты, прокладывает себе путь между оболочками и стенкой матки, возникает наружное кровотечение.

При отслойке небольшого участка плаценты беременность и роды могут протекать нормально. Однако если отслойка захватила более 1/3 поверхности детского места, то плод обычно погибает от асфиксии в результате нарушения маточно-плацентарного кровообращения.

При преждевременной отслойке плацента имеет характерный вид. На ее материнской поверхности расположены плотно прикрепленные темные сгустки крови. В области вдавления ткань плаценты более плотная, бледно-желтого цвета, границы между ее дольками сглажены.

ПОНРП наблюдается во время беременности, в первом и втором периоде родов.

Клиническая картина зависит от ряда причин, из которых главными являются реакция организма беременной на кровопотерю и гипоксию, а плода - на гипоксию, от размера отслоившейся поверхности плаценты, объема теряемой крови и скорости кровопотери. Помимо кровотечения при ПОНРП существуют другие симптомы (болезненность матки, повышение тонуса матки, ухудшение состояния плода, падение АД, тахикардия), знание которых необходимо для проведения дифференциальной диагностики.

Классификация ПОНРП включает, в зависимости от степени тяжести, три формы - легкую, среднетяжелую и тяжелую.

При легкой форме, как правило, нет болезненных симптомов, наличие ПОНРП обычно выясняется после рождения плода и последа, когда на материнской поверхности плаценты обнаруживают небольшое кратерообразное вдавление, заполненное темным сгустком крови. В некоторых случаях единственным симптомом, указывающим на ПОНРП, является наружное кровотечение темной кровью.

В последние годы с целью диагностики ПОНРП (легкая и среднетяжелая форма) с успехом используется УЗ-диагностика, позволяющая определить не только локализацию отслойки, но и ее величину. Кроме этого, УЗИ надежно исключает другую частую причину акушерского кровотечения - предлежание плаценты.

Если ретроплацентарная гематома находит доступ к цервикальному каналу, влагалищное кровотечение будет явным. При высоком расположении плаценты в полости матки, или когда отслойка и кровоизлияние происходят в центре плаценты, а ее края остаются прикрепленными к стенке матки, кровь во влагалище может не поступать вообще. Поэтому объем влагалищного кровотечения при ПОНРП варьирует от полного его отсутствия до обильного кровотечения.

Кровоизлияния в базальный слой стимулируют мускулатуру матки к сокращению. Женщина жалуется на боли внизу живота, матка при пальпации болезненна. Резко болезненные сокращения могут быть частыми, иногда развиваются спастические сокращения матки.

ПОНРП нарушает оксигенацию плода, поэтому даже при незначительной отслойке (1/4) почти всегда возникает угроза его состоянию. При подозрении на ПОНРП обязательно должен проводиться электронный мониторинг состояния плода. К сожалению, внутриутробная гибель плода, вызванная потерей кислорода, отмечается нередко (15% всех случаев ПОНРП).

Состояние пациентки может еще более ухудшиться при присоединении коагулопатического кровотечения. ПОНРП является наиболее частой акушерской причиной ДВС-синдрома с коагулопатией потребления, который проявляется гипофибриногенемией и повышенным содержанием продуктов деградации фибрина. При ПОНРП происходит снижение количества тромбоцитов и увеличение протромбинового и частичного тромбопластинового времени. Как мы отмечали выше, данная коагулопатия является результатом внутрисосудистого и ретроплацентарного свертывания крови. Внутрисосудистый фибриноген превращается в фибрин в результате лавинообразного нарастания тромбообразования. В крови отмечается истощение не только фибриногена, но и тромбоцитов, протромбина, факторов V, VIII.

При среднетяжелой форме речь идет об отслойке более чем на 1/4 от общей площади плаценты (до 2/3). Начальные симптомы могут развиваться постепенно или внезапно, с появлением постоянных болей в животе и последующим выделением темной крови из влагалища. Иногда имеются выраженные симптомы шока и коллапса. Тонус матки повышен в целом или локально, полное ее расслабление между схватками не происходит, плод страдает от асфиксии, может наступить его внутриутробная гибель. Из-за резко выраженного тонуса матки выслушать сердцебиение плода трудно. Могут присоединиться нарушения свертывающей системы крови и функции почек (олигурия).

Тяжелая форма ПОНРП (острая недостаточность плаценты) наблюдается при ее отслойке более чем на 2/3 от общей площади. Начало обычно внезапное: возникают резкие боли в животе, появляются выраженная слабость, головокружение, иногда обморочное состояние. При осмотре обращают на себя внимание беспокойство больной, резкая бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Лицо покрывается холодным потом, дыхание учащено, пульс слабого наполнения и напряжения, АД ниже нормы. При осмотре живот вздут, матка напряжена, мелкие части плода и его сердцебиение не определяются. Наружное кровотечение из половых путей может быть при этом умеренным или вообще отсутствовать. Присоединяются нарушения свертывающей системы крови и функции почек (олигурия, анурия).

Дифференциальную диагностику ПОНРП необходимо проводить с предлежанием плаценты, разрывом матки, эмболией околоплодными водами, тетанией матки (дискоординированная родовая деятельность, выраженный вариант), предлежанием сосудов, преждевременными родами.

Клиника предлежания плаценты характеризуется прежде всего безболезненным кровотечением алой кровью, продолжительность и повторяемость которого колеблется в широких пределах. Установлено, что при краевом предлежании плаценты кровотечение обычно начинается во время родового процесса, при центральном варианте - во время беременности; при боковом - либо во время беременности, либо в начале родового акта. Кроме того, при предлежании плаценты имеются косвенные признаки - поперечное, косое положение плода, высокое стояние предлежащей части, ауекультативно выслушивается шум плацентарных и маточных сосудов.

При разрыве матки следует учитывать анамнез: наличие у женщины рубца на матке после предыдущей операции кесарева сечения или после энуклеации миоматозного узла, перенесенные ранее септические послеродовые, послеабортные заболевания, наличие анатомически или клинически узкого таза и т.д. Как правило, начало острое, сопровождается болевым симптомом. Наружное кровотечение отсутствует или является незначительным. Налицо клиническая картина внутреннего кровотечения. Если имеется наружное кровотечение, кровь ярко окрашена. Плод обычно мертвый, при выходе его в брюшную полость он отчетливо пальпируется под брюшной стенкой. Женщина, как правило, находится в состоянии шока.

Эмболия околоплодными водами характеризуется следующей клинической картиной. Обычно внезапно среди полного благополучия, чаще на фоне бурной родовой деятельности, при излившихся околоплодных водах появляются тошнота и рвота, иногда потрясающий озноб с повышением температуры. Иногда ознобу предшествует сильная боль в животе или за грудиной. Кожные покровы очень быстро становятся синюшными, дыхание - частым, затем поверхностным, иногда аритмичным.

Часто эмболия околоплодными водами начинается с цианоза. Пациентки жалуются на недостаток воздуха, испытывают чувство страха смерти. Вскоре возбуждение усиливается, наступают клонические, а затем тонические судороги. С момента появления цианоза АД резко снижается. На этом фоне развивается резкая тахикардия, пульс учащается до 120-140 ударов в минуту и более, иногда возникает аритмия. По мере ухудшения общего состояния пульс становится слабым и нитевидным. Пациентки нередко покрываются холодным, липким потом и могут погибнуть при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности. Картина эмболии околоплодными водами часто развивается настолько быстро, что женщины умирают буквально в течение нескольких минут после появления первых ее признаков. В тех случаях, когда явления коллапса выражены нерезко, развивается картина выраженного отека легких. Если заболевание не заканчивается трагически, сознание постепенно восстанавливается, явления коллапса и других патологических симптомов исчезают. Однако в это время может развиться маточное кровотечение, обусловленное гипо- или афибриногенемией.

Клинически тетания матки проявляется общим беспокойством женщины, непрекращающимися распирающими болями в животе, иногда жалобами натенезмы, учащением пульса, болями в крестцово-поясничной области. При пальпации матка болезненная и имеет "каменистую" плотность. В результате нарушения маточно-плацентарного кровообращения и газообмена у плода наблюдается гипоксия, сердцебиение у него не прослушивается или прослушивается с трудом. Родовой акт резко замедляется.

Предлежание сосудов (vasa previa), хотя встречается редко, представляет большую опасность для плода (гибель более чем в 75% случаев). При этой патологии участок сосудов пуповины, идущих внутри околоплодных оболочек, располагается над внутренним зевом, ниже предлежащей части плода. При разрыве данных сосудов он теряет кровь. Из-за малого объема циркулирующей крови у плода даже небольшая кровопотеря представляет для него серьезную опасность. Клинически это состояние проявляется небольшим влагалищным кровотечением в сочетании с тахикардией (внутриутробная гипоксия) плода. При подозрении на предлежание сосудов очень важно определить, кому принадлежит кровь: матери или плоду. С этой целью поводят пробы Kleihauer - Betke, АОТ-тест. Эти тесты основаны на определении различной резистентности эритроцитов плода и взрослого человека к изменениям рН. Проба на денатурацию: 2-3 капли раствора щелочи добавляют к 1 мл крови. Эритроциты плода гораздо устойчивее к гемолизу, поэтому смесь сохраняет красный цвет. Эритроциты беременной гемолизируются, и смесь приобретает коричневый цвет.

Единственный способ спасения плода при предлежании сосудов - кесарево сечение.

Преждевременные роды, распространенность которых достигает 7-10%, обусловлены нарушением механизмов, поддерживающих релаксацию матки во время беременности. Преждевременные роды - не нозология, а синдром, так как их этиология различна. Преждевременные роды почти в 50% случаев возникают самопроизвольно, в 30% - в результате преждевременного разрыва плодных оболочек, в 20% причиной прерывания беременности являются показания, обусловленные патологией матери, в других случаях этиология остается невыясненной (идиопатические преждевременные роды). Для клинической симптоматики преждевременных родов характерно наличие болевого симптома (боли тянущего, схваткообразного характера), кровянистых выделений из влагалища. Прослеживается отчетливая обратная корреляция между длиной шейки матки и вероятностью преждевременных родов.

Диагноз ПОНРП ставят при наличии классических клинических симптомов: кровотечение (внутреннее, наружное, внутренне-наружное), болезненность матки, ее повышенный тонус, .признаки дистресса плода. Транссудация крови в миометрий вызывает его сокращения и повышение внутриматочного давления.

Лечение женщин с ПОНРП зависит прежде всего от выраженности клинической картины данной патологии. При этом учитывается следующее:

- общее состояние пациентки;
- выраженность кровотечения;
- подготовленность родовых путей (период родов);
- срок беременности;
- состояние плода и его предлежание, расположение предлежащей части. Лечение при ПОНРП должно быть направлено на решение следующих задач:
- остановка кровотечения;
- скорейшее родоразрешение;
- предупреждение гибели плода;
- профилактика нарушений свертывающей системы крови;
- борьба с шоковым состоянием.

При незначительном кровотечении и отсутствии признаков внутриутробной гипоксии плода (легкая форма) показаний к срочным хирургическим вмешательствам, как правило, не возникает. Если пациентка находится в родах, проводят вскрытие плодного пузыря, при слабости родовой деятельности возможна коррекция с помощью простагландина, окситоцина.

При ПОНРП средней тяжести родоразрешение обычно проводят путем операции кесарева сечения. В родах при открытии маточного зева прибегают к вскрытию плодного пузыря независимо от того, предстоит влагалищное или абдоминальное родоразрешение.

При ПОНРП тяжелой формы показано срочное родоразрешение. Во втором периоде родов, при живом плоде и наличии соответствующих условий, показано извлечение его с помощью акушерских щипцов (полостные, выходные). Если родовые пути не готовы или не имеется условий для быстрого родоразрешения, в интересах женщины выполняется кесарево сечение, даже если плод погиб. При наличии множественных кровоизлияний в стенку матки (матка Кувелера), ее гипотонии показано расширение оперативного объема (экстирпация матки).

Осложнения при ПОНРП могут закончиться смертью женщины в 0, 5-5% случаев, из-за кровотечения, сердечно-сосудистой или почечной недостаточности. Внутриутробная гибель плода происходит в 10-35% случаев в результате гипоксии, обескровливания или осложнений, связанных с недоношенностью.

Профилактика ПОНРП сводится к предотвращению причин, предрасполагающих к этому осложнению беременности и родов. Особое место должны занять мероприятия, направленные на профилактику гестоза. Предупредить ПОНРП позволяет также рациональное ведение родов при многоплодии, многоводии и других состояниях, при которых наблюдается значительное растяжение матки.

Татьяна ПЕСТРИКОВА, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета, главный внештатный акушер-гинеколог Дальневосточного федерального округа, профессор.

Елена ЮРАСОВА, ассистент кафедры, кандидат медицинских наук. Дальневосточный государственный медицинский университет.

Источник: (C) Конспект врача (приложение к газете Медицинская газета) (Москва) , N001 от 12/01/2005