Б. ПОЗДНИЕ ТОКСИКОЗЫ

НЕФРОПАТИЯ БЕРЕМЕННЫХ обычно появляется в поздние сроки беременности и чем ближе к сроку родов, тем чаще; наблюдается чаще у первобеременных и при многоплодии. Перенесенный ранее острый гломерулонефрит или вяло протекающий нефрит пред располагают к возникновению нефропатии. Симптомы. Появление отеков, альбуминурии, гипертонии. Отеки могут варьировать от незначительной пастозности до выраженных обширных отеков всего тела. Скрытые отеки имеют место при нефропатии, как и при водянке беременных.

Альбуминурия может достигать высоких цифр, но в большинстве случаев количество белка колеблется в пределах от 0,1 до 5—6%0 и реже выше. Кроме альбуминурии в моче нередко обнаруживаются гиалиновые и зернистые цилиндры. Степень гипертонии может быть различна и здесь чрезвычайно важно знать исходное артериальное давление (до или в первые недели беременности). Повышение максимального артериального давления выше 135 мм, а минимального выше 85 мм следует уже рассматривать как гипертонию. Диурез при нефропатии отличается большой лабильностью, Лигурия сменяется полиурией.

В крови отмечается падение белков до 5%. Остаточный азот и азот мочевины при нефропатии в большинстве случаев находится на низких границах нормы. Задержка ВОДЫ И хлоридов в организме выражена отчетливо.

Часто наблюдаются изменения в глазном дне в виде расширения венозных сосудов, спазма артериальных сосудов, отека сетчатки, реже — мелкие кровоизлияния. В тяжелых случаях больные жалуются на головную боль, плохой сон, угнетенное состояние.

Диагноз нефропатии обычно может быть установлен при наличии двух симптомов из указанной выше «триады». При сочетании у беременной позднего токсикоза с гипертонической болезнью, особенно в переходной ее стадии, и хроническим нефритом (табл. И) чаще наблюдается преждевременное прерывание беременности, антенатальная смерть плода, отставание в его развитии, более тяжелое течение токсикоза, более высокая материнская смертность; токсикозы в таких случаях развиваются раньше, чем обычно — иногда уже в конце первой половины беременности.

При обнаружении у беременной гипертонии о гипертонической болезни будут говорить следующие признаки: 1) жалобы на частые в прошлом головные боли, иногда носовые кровотечения; 2) повышенное артериальное давление до беременности или при первой явке в женскую консультацию, особенно в ранние сроки беременности; 3) наличие гипертрофии левого желудочка сердца, акцента на втором тоне аорты и левограммы при электрокардиографическом исследовании; 4) отсутствие, кроме гипертонии, других симптомов позднего токсикоза; 5) отставание в развитии внутриутробного плода, особенно при переходной стадии гипертонической болезни; 6) неэффективность лечения сернокислой магнезией.

На наличие хронического нефрита указывают:

1) установление связи заболевания с инфекцией;
2) существование этой болезни до беременности;
3) характерные изменения в моче: низкий удельный вес, обнаружение выщелоченных эритроцитов, почечного эпителия и т. п.;
4} изменение глазного дна («ретинопатия беременных», ангио-спастический ретинит);
5) данные функциональных почечных проб;
6) нарастание в крови остаточного азота;
7) безрезультатность лечения сернокислой магнезией.

Всем беременным женщинам, у которых поздний токсикоз сочетается с гипертонической болезнью или хроническим нефритом, необходимо особенно тщательное, систематическое врачебное обследование в стационаре. При соблюдении соответствующего режима, питания и лечения нефропатия беременных в большинстве случаев поддается излечению. Появление нефропатии задолго до родов и длительное ее течение неблагоприятны как для матери, так и для плода.

Стойкая форма нефропатии, не поддающаяся лечению, может перейти в следующую стадию развития токсикоза — преэклампсию. Удельный вес мочи при нормальной беременности 1020—1025, при поздних токсикозах 1016—1020. Безбелковый азот при нормальной беременности 26—28 мг, при поздних токсикозах — 28—33 мг. Азот мочевины в моче при нормальной беременности 780— 1000 мг, при поздних токсикозах — 480—500 мг.

Клиренс мочевины при нормальной беременности 102—125, при поздних токсикозах — 51—60.

1 Клиренс — отношение мочевины в крови и в моче. Клиренс креатинина — нормально около 170 мл в минуту, клиренс при токсикозах — 60—200 мл в минуту. Лечение. Для больных нефропатией постельный режим обязателен даже в легких случаях. Покой и постельный режим особенно благоприятно сказываются на гипертоническом синдроме и отеках. Нередко после 2—3 дней пребывания больной в постели артериальное давление заметно снижается даже без медикаментозной терапии.

В такой же мере это относится и к отекам. Огромное значение имеет и весь распорядок (лечебно-охранительный режим) в стационаре. Назначается рациональная диета, основным моментом в которой является ограничение приема пищи вообще и жидкостей в частности. Степень ограничения жидкостей зависит главным образом от степени отеков. Строго должен быть ограничен и прием соли. Количество принимаемых больной жидкостей в течение первых 1—2 дней не должно превышать 600 мл (включая сюда фруктовые соки и компоты), а соли 1—2 г.

В дальнейшем можно увеличить количество жидкости до 1 л и соли до 4—5 г в сутки. Общее количество калорий до 2500. Один раз в неделю назначаются разгрузочные дни: 1 кг яблок или винограда, или 0,5 кг подслащенного свежего творога. Диета регулируется (изменяется в ту или другую сторону) в зависимости от диуреза. Систематический контроль за последним является одним из непременных условий, определяющих успех терапии.

Сернокислая магнезия назначается в виде внутримышечных инъекций по 20 мл 25% раствора от 2 до 4 раз в сутки. Во избежание осложнений, связанных с инъекцией (болезненность, некроз тканей, инфекция и др.), необходимо строго соблюдать следующие технические правила. Инъекцию надо производить достаточно длинной иглой и медленно, притом только внутримышечно, а не подкожно. Стерильный раствор сернокислой магнезии надо вводить слегка подогретым, строго соблюдая правила асептики и антисептики.

Лечение медикаментозное (основные принципы) (табл. 14) больных нефропатией. Первая степень тяжести (небольшие отеки, белок в моче до 1%о, артериальное давление не выше 150 мм рт. ст.):

1) при поступлении в стационар назначается постельный режим на 2—3 дня;
2) вводится 2 раза в день внутримышечно но 20 мл 25% раствора сернокислой магнезии и один раз в день внутривенно 20—30 мл 40% раствора глюкозы;
3) при бессоннице дается на ночь ноксирон — 0,2 г или нембутал 0,15 г;
4) систематически регулируется функция кишечника;
5) после более или менее стойкого снижения артериального давления — максимального ниже 140 мм рт. ст. и минимального ниже 95 мм рт. ст., разрешается вставать и перечисленные выше назначения проводятся по одному разу в день. Больная может быть выписана из стационара только после стойкого исчезновения признаков нефропатии.

Вторая степень тяжести (выраженные отеки, белок в моче до 3%о, артериальное давление от 150 до 170 мм рт. ст.):

1) строгий постельный режим;

2) внутримышечные инъекции сернокислой магнезии по 20 мл 25% раствора через 4 часа 4 раза в сутки; кроме того, 1—2 раза в сутки производится внутривенное вливание 20—30 мл 40% раствора глюкозы;

3) при бессоннице дается внутрь 1 раз в день нембутал по 0,1 г;

4) при головных болях, а также во всех случаях, когда максимальное артериальное давление 160 мм рт. ст. и выше, назначаются пиявки на височную область. Третья степень тяжести (общие отеки, белок в моче выше 3%о, артериальное давление выше 170 мм рт. ст.);

1) строгий постельный режим;

2) при отсутствии противопоказании (гемоглобин не ниже 55%) производится кровопускание в количестве 200 мл; большее количество крови (300—400 мл) можно выпустить, если давление держится на высоких цифрах (190—200), а содержание в крови гемоглобина выше 60%;

3) сернокислая магнезия и нембутал назначаются, как и при второй степени тяжести заболевания.